Name:                                                              

Address:                                                             

Phone number:                                                         

Best time to reach you at this number:                                          

How did you hear about this position?                                          

Describe job; does this sound like a position you would be interested in?                                                                                                                                                                                                      

What experience have you had with children?                                                                                                                                                                                                                           

What ages have you worked with?                                             

Do you have any training or educational background in children?                                                                                                                                                                                                                

Where was your last job?                                                  

How long were you there?                                                  

Why did you leave?                                                     

What other kinds of work have you done?                                        

Why are you looking for childcare work?                                         

Do you smoke?   Yes / No

Do you have any health issues that might impede you while working this job?                                                                                                                                                                                            

Do you…? (ask specific questions regarding your non-negotiables).                                                                                                                                                                                                              

Would you be willing to undergo a background investigation before being hired?   Yes / No

Can you provide the names and phone numbers of 3 references, preferably ones whom have hired you for childcare in the past?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
Note your initial reaction and impressions of the candidate:                                                                                                                                                                                                                    

You may then choose to schedule an in-person interview.